西京结构故事会｜首例技术——非钙化风湿性二尖瓣狭窄TMVR
2023年5月（总第15期）
近年来，经导管二尖瓣置换（TMVR）已成为瓣膜介入领域研究热点之一。相比TEER技术，TMVR适应症更广，且生物瓣衰败后有明确的后续微创处理方案，但现阶段TMVR技术和器械发展仍在早期阶段，需要进一步探索适应症选择，患者筛选，新器械研发等。目前TMVR主要针对四类患者，包括单纯反流、瓣环钙化、生物瓣衰败、成形环术后复发反流等。其中，生物瓣衰败TMVIV是最为成熟且近中期效果已明确的治疗方式，而原位TMVR仍面临很多挑战，目前主要方向是针对二尖瓣反流的治疗。然而，有一类患者可能被介入瓣膜技术的发展忽略，即风湿性二尖瓣狭窄。
风心病二尖瓣狭窄目前在国内及其他发展中国家并不少见，以往的治疗方式以外科二尖瓣置换或修复为主，部分瓣膜质量好的患者接受了二尖瓣狭窄球囊扩张手术（PBMC）。但对于高龄高危心功能较差的风心病二尖瓣狭窄/关闭不全患者，常规外科手术风险较大，单纯二尖瓣狭窄球囊扩张效果有限，成为临床上的难题。
随着TAVR技术的深入发展，以及对TMVR技术的进一步认识，针对风湿性二尖瓣疾病的介入治疗探索逐步成为可能。根据风湿性二尖瓣患者瓣膜解剖结构特点，其增厚狭窄挛缩的瓣叶及瓣下结构可作为锚定区，选用适当瓣膜，行介入二尖瓣置换可能是有益的尝试。
本期故事会，为大家分享一例西京心外结构团队早期完成的1例非钙化风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全患者，经体外3D打印模拟测试，应用球囊扩张式TAVR瓣膜行二尖瓣置换的病例，经查新属首次报道，期待大家共同讨论。
基本信息
患者女性，74岁，主诉间歇性胸闷、气短、心悸15年，加重2月。于3年前患有“高血压病”，服用降压药后现好转。心脏超声检查提示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（中重度）伴关闭不全，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压（收缩压约48mmHg）,主动脉瓣钙化，主动脉硬化，左室收缩正常，EDV:69ml，ESV:32ml，EF:54%，FS:28%，SV:37ml。
术前CT评估
术前心脏3D模型
报告分析
3D打印及体外模拟
策略：经下腔静脉穿刺房间隔，跨二尖瓣至左心室心尖建立轨道，拟倒装植入29mmPrizValve球囊扩张式TAVR瓣膜。
术中操作
TEE显示二尖瓣狭窄伴关闭不全
左心室造影显示二尖瓣关闭不全并定位
14mm球囊充分扩张房间隔
沿下腔静脉送入29mmPrizValve输送系统
快速起搏（180次/分）充盈球囊释放瓣膜
术后3D数字模型
术后3D打印模型
小结
1.风湿性二尖瓣病变以瓣叶增厚，瓣下结构挛缩，瓣膜狭窄关闭不全表现为主，以往鲜见采用TMVR方式治疗，缺乏相关经验。特别是此例患者瓣环未见钙化，与TMVR in MAC的患者完全不同，解剖结构挑战极大；
2.利用风湿性二尖瓣病变的病理特点，采用球扩式TAVR瓣膜行TMVR，理论上技术可行。但对于非钙化锚定区域，且二尖瓣环远大于拟植入球扩式瓣膜的情况，单纯依靠镍铬支架球扩式瓣膜径向支撑力锚定，无经验可以借鉴。因此，术前全期相CT三维重建分析和3D实物打印体外模拟具有重要意义。团队通过精准测量和体外模拟验证了技术可行性，并指导瓣膜型号选择及手术策略制定；
3.目前TMVR的重要问题之一是LVOTO风险，风湿性二尖瓣病变患者往往左心室偏小，甚至萎缩，LVOTO风险可能更大，需高度重视。因此在适应症选择时应做全期相结构分析，评估术后LVOTO风险；
4.与其他二尖瓣疾病病理类型和其他TMVR术式人工瓣膜锚定机制不同，风湿性二尖瓣球扩瓣膜植入深度应略深，多通过瓣体、瓣尖及部分挛缩瓣下结构锚定，以避免TMVR术后瓣周漏或向心房侧移位的风险；
5.目前的球扩TAVR瓣膜应该还不是风心病二尖瓣狭窄患者TMVR最好的人工瓣膜系统选择，但我们的尝试可能会为未来风湿性二尖瓣疾病TMVR手术技术和新器械研发做一些基础准备工作。
专家简介
杨剑
空军军医大学西京医院
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心血管外科一病区主任，博士研究生导师。美国心脏协会专家会员（FAHA）， 美国心脏病学会专家会员(FACC)。获聘陕西省中青年科技创新领军人才，陕西省科技创新团队带头人，为陕西省杰出青年科学基金项目获得者。临床擅长于二尖瓣、主动脉瓣等多种结构性心脏病的经导管微创介入治疗，获评第四届“国之名医”。在微创心血管器械研发、临床转化及以3D打印为主的多模态影像学评估方面有一定建树，先后在Eur Heart J，JACC等国际期刊上以第一或通讯作者发表SCI论文50余篇，承担国家重点研发计划、国家自然科学基金等10余项基金，经费1000余万元。荣获国家科技进步二等奖、中华医学科技一等奖等奖励，授权国家专利30余项，主编《心血管3D打印技术》《Cardiovascular 3D printing》《经导管主动脉瓣置换术中的3D打印技术——应用与实践》及《经导管主动脉瓣置换操作指南手册》等5部专著。
刘洋
空军军医大学西京医院
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心血管外科博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。微创结构性心脏病组组长，ECMO组组长。
美国马里兰大学医学院博士后。国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员。专注心血管疾病微创治疗。先后开展微创介入瓣膜病修复及置换术，瓣膜置换术后瓣周漏介入封堵术，冠状动脉漏介入封堵术等多项心血管疾病微创治疗新技术。在国内外发表研究论著70余篇，其中SCI论著28篇；主持军队重大专项子课题1项，国家自然科学基金1项，军队及省部级课题各3项；参加“863”重点课题，“十二五”、“十三五”国家重大科技专项等课题13项。获国家专利11项；主编专著1部，副主编专著3部，参编专著8部。获得省级科技进步一等奖1项，并先后获得美国ASAIO青年医师奖，欧洲Euro-ELSO青年研究者奖，中国医师协会心血管外科分会杏林奖，树兰卓越工程青年医师资助计划，中华医学会胸心血管外科分会Lillehei 奖学金及厄尔巴肯奖学金。现任中国医师协会心血管外科分会结构性心脏病专委会委员，中国研究型医院学会血管外科专委会青年委员，陕西省药理学会心血管药理学专业委员会常委，陕西省生物医学工程学会体外循环专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会陕西省工作委员会委员。
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